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Le sous-type d’un lymphome est un élément déterminant 


Il existe près d’une centaine de sous-types de lymphomes. Bien les reconnaître au moment du diagnostic est essentiel car cela oriente la stratégie de traitement à mettre en œuvre. Le point avec le Pr Emmanuel Gyan, chef du service hématologie - thérapie cellulaire au CHU de Tours.

Comment sont distingués les différents sous-types de lymphomes ?

Environ 100 sous-types de lymphomes sont actuellement répertoriés dans une classification internationale établie par l’Organisation Mondiale de la Santé, dont la dernière version date de 2016*. C’est une classification complexe où figurent tous les sous-types et même les sous-sous-types de lymphomes. En pratique, plusieurs distinctions successives sont opérées. Tout d’abord, il existe d’un côté les lymphomes hodgkiniens, avec cinq sous-types différents, et les lymphomes non hodgkiniens (LNH). Ensuite, ces derniers sont distingués en fonction des cellules qu’ils concernent : les lymphocytes B d’une part, les lymphocytes T et NK d’autre part. Les lymphomes à cellules B sont les plus fréquents : ils concernent de 80 % à 85 % des patients. Enfin, les LNH peuvent être distingués en fonction de leur vitesse d’évolution. On parle ainsi de lymphomes agressifs et de lymphomes indolents. Les premiers évoluent très rapidement et peuvent mettre en jeu le pronostic vital du malade en quelques semaines. Il est donc nécessaire d’intervenir le plus vite possible. Les traitements actuels permettent d’obtenir une guérison chez la majorité des patients. À l’inverse, les lymphomes indolents présentent une évolution lente, le plus souvent sur plusieurs années, et ne nécessitent pas forcément un traitement immédiat. Il est possible de contrôler ces lymphomes, mais rarement de les guérir.

Quels sont les sous-types de lymphomes les plus fréquents ?

Parmi les lymphomes agressifs, le plus fréquent est le lymphome diffus à grandes cellules B. Il concerne entre 30 % et 40 % de l’ensemble des LNH. On peut citer également le lymphome de Burkitt, qui est très agressif mais que l’on peut guérir également, ainsi que le lymphome lymphoblastique, qui est proche d’une forme de leucémie aiguë.

Du côté des lymphomes indolents, le lymphome folliculaire est le plus fréquemment diagnostiqué : il est retrouvé chez 20 % à 25 % des patients atteints d’un LNH. Les autres sous-types de lymphomes indolents sont plus rares. Il s’agit par exemple des lymphomes lymphocytiques, des lymphomes lymphoplasmocytaires ou encore des lymphomes de la zone marginale.

Enfin, il existe des LNH médians tels que le lymphome du manteau. Ce dernier est considéré comme étant un lymphome indolent, mais il peut présenter une évolution plutôt agressive. Il est ainsi parfois considéré comme « intermédiaire », et il relève de traitements assez spécifiques actuellement.

Existe-t-il des signes cliniques qui différencient les sous-types de lymphomes ?

Il n’est pas possible de savoir avec certitude de quel sous-type est un lymphome en fonction uniquement des symptômes présentés par un patient. Tout juste peut-on suspecter son caractère agressif ou indolent au vu de l’ancienneté des symptômes. Si par exemple une personne vient me voir en me disant qu’elle allait parfaitement bien il y a un mois, je peux supposer qu’il s’agit d’un lymphome agressif. Mais je ne peux avoir de certitude quant au type dont il s’agit.

Comment chaque sous-type est-il identifié ?

Il est nécessaire pour cela de réaliser un prélèvement, une biopsie ou une ponction d’un ganglion atteint par la maladie. Ce prélèvement est ensuite analysé par un anatomopathologiste, c’est-à-dire un médecin spécialiste de l’étude des cellules. Dans un premier temps, il étudie les cellules au microscope. En fonction de leur morphologie, il est en mesure de déterminer s’il s’agit d’un lymphome agressif ou indolent. Ensuite, il procède à des analyses d’immuno-histochimie. Cela consiste à rechercher des protéines à la surface des cellules à l’aide d’anticorps particuliers. Chaque sous-type de lymphome est associé à des protéines spécifiques. Par exemple, on retrouve une protéine appelée CD10 à la surface des cellules du lymphome folliculaire. Les cellules du lymphome du manteau de leur côté sont positives pour la protéine CD5, mais négatives pour la protéine CD23. En revanche, les cellules du lymphome lymphocytique sont positives à la fois pour les protéines CD5 et CD23. L’anatomopathologiste est ainsi en mesure d’identifier précisément le sous-type de lymphome pour chaque patient. Toutefois, comme le diagnostic n’est pas toujours aisé, il a été mis en place en France un système de « double lecture ». Tout diagnostic d’un LNH doit être confirmé par un second anatomopathologiste expérimenté dans le domaine des lymphomes, afin de disposer d’un diagnostic de certitude.

La détermination du sous-type intervient donc au moment du diagnostic ?

Tout à fait. Mais elle peut être réalisée à nouveau plus tard. Certains lymphomes indolents peuvent avec le temps évoluer en lymphome agressif. C’est ce que l’on appelle une transformation histologique. Dans ce cas, un nouveau prélèvement de ganglion et une nouvelle analyse anatomopathologique sont réalisées.

Pourquoi est-il important de connaître le sous-type d’un lymphome ?

C’est une information essentielle pour orienter la prise en charge et le traitement. Les options thérapeutiques ne sont en effet pas les mêmes selon le sous-type de la maladie. À partir des résultats des essais cliniques, nous savons quel traitement est le plus approprié pour chacun d’entre eux. Par exemple, pour les lymphomes folliculaires, le traitement standard repose sur une immuno-chimiothérapie appelée R-CHOP, suivi d’un traitement d’entretien. Pour le lymphome du manteau, c’est une autre immuno-chimiothérapie, de type R-DHAP, qui est préconisée chez les patients jeunes. D’autres éléments sont pris en compte dans le choix du traitement, en particulier le stade de la maladie (selon qu’elle est localisée ou disséminée), l’âge et les autres maladies que peuvent présenter les patients. Mais le sous-type est un élément déterminant.

Pourquoi les traitements sont-ils différents en fonction des sous-types ?

Cela est lié notamment aux mécanismes de survenue et d’évolution de la maladie. Dans le lymphome folliculaire, les cellules n’ont pas une capacité de prolifération très importante, mais il est difficile de les détruire complètement ; même avec un traitement efficace, il en reste toujours une petite quantité dans l’organisme. C’est la raison pour laquelle un traitement d’entretien basé sur une immunothérapie, le rituximab, est prescrit aux patients tous les deux mois pendant deux ans pour mieux contrôler ces cellules résiduelles. Dans le lymphome diffus à grandes cellules B, c’est en revanche la forte prolifération des cellules tumorales qui domine dans la progression de la maladie. Avec une immuno-chimiothérapie d’une durée relativement courte, il est possible de les détruire toutes. C’est grâce à la participation des patients aux essais cliniques que nous sommes en mesure de déterminer quel traitement est le plus adapté pour chaque sous-type de lymphome. Il faut les en remercier.

Vidéo : Les types et sous-types de lymphomes

* Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016, 19;127(20):2375-90.


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