Les lymphomes font partie des cancers que l'on soigne grâce aux traitements modernes telles que la chimiothérapie, la radiothérapie et l'immunothérapie. La réponse aux traitements des différents lymphomes dépend du type et du stade du lymphome, ainsi que d'un certain nombre d'autres facteurs.
Par exemple, un lymphome diffus à grandes cellules B localisé, qui représente un tiers des cas de ce type de lymphome à grandes cellules B, peut être guéri dans 80% des cas. Un lymphome folliculaire étendu est plus difficile à guérir mais demeure compatible avec une survie prolongée.
Beaucoup de patients soignés pour un lymphome sont traités soit par chimiothérapie, radiothérapie ou thérapie biologique, soit par une association de toutes ces thérapies. Une greffe de cellules souches autologus ou allogénique est parfois nécessaire. Sauf cas exceptionnel, la chirurgie n'intervient qu'au moment du diagnostic du lymphome.
La recherche en cours investit des efforts considérables pour évaluer l'efficacité de nouveaux médicaments et d'associations de traitements. En parallèle, les chercheurs tentent de mettre en place de nouveaux protocoles pour minimiser la toxicité à court et moyen terme de ces traitements. Le traitement des lymphomes fait des progrès rapides et de nombreux nouveaux traitements prometteurs sont en cours d'investigation.
1. Comprendre la thérapie du cancer
Les patients atteints d'un cancer sont naturellement inquiets de savoir ce que l'avenir leur réserve et posent souvent des questions concernant l'issue de leur maladie ou les facteurs de pronostic, terme médical utilisé pour décrire la façon dont la maladie risque d'évoluer et les chances de guérison. En tant que patient averti, il est important de comprendre la nature de votre cancer et ce qu'il faut attendre des traitements, en particulier toutes les implications que la maladie va avoir sur la qualité de vie (le mode de vie, l'impact psychologique et les retombées économiques).
2. L'abstention thérapeutique
Les médecin peuvent ne pas prescrire immédiatement un traitement à un patient atteint d'un lymphome. Le patient continue à vivre normalement tant que les symptômes du lymphome ne sont pas présents. Il consulte régulièrement son médecin pour des visites de suivi et pour effectuer des examens de laboratoire et d'imagerie médicale. L'abstention thérapeutique peut être envisagée pour certaines formes de lymphomes folliculaires ou d'autres formes de lymphomes indolents (faible malignité). Dès que le patient commence à montrer des signes d'évolution de la maladie , un traitement est mis en œuvre. Voir la vidéo
3. Chimiothérapie
La chimiothérapie (souvent appelée " chimio ") est un traitement à base de médicaments. Il existe un nombre important de médicaments utilisés pour détruire les cellules cancéreuses ou pour empêcher leur croissance. Toutefois, il faut noter que la chimiothérapie n'agit pas de manière ciblée sur les cellules cancéreuses et qu'elle peut endommager les cellules saines.
1. Associations de médicaments utilisées en chimiothérapie
Dans le cadre de la chimiothérapie, plusieurs médicaments sont souvent associés. Ce type de chimiothérapie est appelé protocole de polychimiothérapie. Les médicaments associés ont des modes d'action différents afin d'altérer ou détruire les cellules cancéreuses par divers mécanismes. L'efficacité obtenue est ainsi meilleure.
L'autre raison qui pousse à utiliser une polychimiothérapie est la prévention de la résistance aux médicaments.
Un protocole de chimiothérapie est un programme de traitement qui associe des médicaments anti-cancéreux prescrits à une certaine dose et à un calendrier précis. Il est très important de respecter ce programme autant que possible.
2. Cycles de chimiothérapie
Une dose unique de chimiothérapie ne peut détruire qu'un certain pourcentage de cellules cancéreuses. Il est donc nécessaire d'administrer des doses multiples afin de les détruire toutes. La chimiothérapie est administrée le plus souvent dans le cadre de cycles ; chaque période de traitement est suivie par une phase de repos et de récupération pendant laquelle aucun médicament n'est administré. Les période de traitement et les intervalles de repos constituent ce que l'on appelle un cycle de chimiothérapie. Les médicaments sont généralement administrés selon un calendrier qui définit précisément l'intervalle qui sépare les périodes de traitement.
3. Administration de la chimiothérapie
Selon la chimiothérapie retenue, il peut vous être prescrit des médicaments à avaler (sous forme de pilules ou de comprimés) ou qui sont injectés par voie intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée. Si vous êtes appelé à recevoir votre traitement par voie intraveineuse pendant plusieurs cycles, votre médecin pourra vous recommander l'implantation d'un accès veineux central (souvent appelé cathéter). Il s'agit d'un fin tuyau que l'on insère, au cours d'une brève intervention chirurgicale, dans une veine importante pour faciliter les injections répétées. Il existe différents types d'accès veineux central qui peuvent être implantés de façon provisoire ou permanente.
4. Greffes de moelle osseuse et de cellules souches
La moelle osseuse, cette substance spongieuse situé à l'intérieur des os, contient des cellules immatures, dites cellules souches. Celles-ci donnent naissance à trois types d'éléments cellulaires que l'on retrouve dans le sang : les globules rouges qui distribuent l'oxygène dans tout l'organisme et évacuent le déchet de gaz carbonique ; les globules blancs qui protègent l'organisme des infections ; et enfin les plaquettes qui permettent au sang de se coaguler.
Il est parfois nécessaire de prescrire de très fortes doses de chimiothérapie ou de radiation pour détruire les cellules cancéreuses. Toutefois, au cours de ce processus, les cellules saines de la moelle osseuse sont également détruites. Il est donc nécessaire d'effectuer une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches pour retrouver une moelle osseuse saine.
Une greffe peut être très éprouvante pour l'organisme et n'est pas recommandée pour tous les malades. Avant de préconiser une greffe, il faut prendre en considération l'âge du patient, ses antécédents médicaux, le stade du cancer, la réponse aux thérapies précédentes et les chances de succès de la greffe. Actuellement, on réalise plus souvent des greffes de cellules souches plutôt que des greffes de moelle osseuse. En effet, en comparaison avec la greffe de moelle osseuse, la greffe de cellules souches est plus simple à réaliser et l'organisme peut régénérer ses cellules plus rapidement.
1. Où trouve-t-on de la moelle osseuse et des cellules souches ?
Le succès d'une greffe dépend de la disponibilité des cellules souches. On peut obtenir des cellules souches de deux façons : par une source allogènenique (les patients reçoivent de la moelle osseuse ou des cellules souches d'un donneur, souvent un parent) ou une source autologue, (le patient reçoit ses propres cellules souches). La greffe autologue ouautogreffe de moelle osseuse est plus courante que la greffe allogènique ou allogreffe car elle est moins toxique.
2. L'allogreffe
Il est primordial de trouver un donneur compatible car votre organisme va rejeter les cellules souches qui seront trop différente des vôtres. Il est également possible que les nouvelles cellules réagissent contre vos cellules, c'est ce qu'on appelle un effet greffon versus hôte (GVH). Il est nécessaire d'effectuer plusieurs tests sanguins pour vérifier que le donneur est compatible. Les meilleurs candidats sont souvent les frères ou les sœurs du patient. L'avantage potentiel d'une allogreffe est que les cellules du système immunitaire du donneur peuvent lutter et détruire les cellules du lymphome.
3. L'autogreffe
Cette procédure permet au patient de recevoir ses propres cellules souches. L'avantage de ce type de greffe est qu'il n'y a pas de problème de compatibilité et donc aucun risque de rejet ou d'effet GVH.
4. Mini-greffes de moelle osseuse ou de cellules souches (non myéloablative)
Les mini-greffes de moelle ou de cellules souches sont des procédés pour lesquels le patient reçoit de la moelle osseuse ou des cellules souches de la part d'un donneur. Ces procédés sont assez récents et sont donc encore à l'essai. Contrairement aux autres greffes de moelle osseuse ou de cellules souches pour lesquelles il est nécessaire d'administrer de fortes doses de chimiothérapie, dans le cas des mini-greffes le patient reçoit des doses de chimiothérapie plus faibles, en quantité juste suffisante pour que le corps accepte de nouvelles cellules.
5. Traitements biologiques
Les thérapies biologiques (dont l'immunothérapie) sont des traitements qui permettent à l'organisme d'utiliser ses propres défenses pour traiter le cancer ou pour atténuer les effets indésirables liés au traitement du cancer. Ces thérapies peuvent stimuler, diriger ou restaurer les défenses naturelles de l'organisme pour lutter contre la maladie. Parmi les thérapies biologiques dirigées contre les tumeurs, on trouve les anticorps monoclonaux, les radioimmunothérapies, les interférons, les vaccins, les thérapies anti-angiogéniques et les thérapies géniques. D'autres thérapies biologiques peuvent également améliorer ou régénérer le nombre de globules rouges et de globules blancs.
1. Les anticorps monoclonaux et leur mode de fonctionnement
Les cellules plasmatiques, qui sont les cellules B les plus matures de l'organisme, sont des globules blancs spécialisées dans la fabrication des anticorps. Chacune des cellules plasmocitaires est responsable d'un anticorps, aussi connu sous le nom d'anticorps monoclonal (MAb). Chaque MAb agit de façon spécifique contre un antigène spécifique, qui est une sorte d'antenne attirant les anticorps et les cellules immunitaires (telles que les lymphocytes). Grâce aux nouvelles technologies, les scientifiques peuvent désormais produire de larges quantités d'anticorps qui sont dirigés vers un seul antigène présent à la surface d'une cellule. Un MAb est semblable à un missile guidé programmé pour localiser les cellules du lymphome et les détruire.
2. Rituximab (MabThera )
Rituximab est le premier anticorps monoclonal à avoir reçu une autorisation de mise sur le marché pour le traitement des lymphomes non hodgkiniens à cellules B, CD20 positif, indolent ou folliculaire, en cas de rechutes ou de tumeurs réfractaires. MabThera prend pour cible l'antigène CD20 que l'on trouve dans presque toutes les cellules B et il détruit à la fois les cellules B cancéreuses et les cellules B saines. Toutes les autres cellules et tissus sont épargnés par MabThéra. Les chercheurs pensent que ce médicament agit en partie grâce à la réponse du système immunitaire l'organisme, réponse qui est activée par les MAbs fixés sur la surface des cellules cancéreuses. Les cellules B immatures (les cellules qui deviendront des cellules B) ne possèdent pas encore d'antigène CD20 et ne sont donc pas affectées. Ainsi, quand le traitement est terminé, l'organisme peut repeupler sa réserve de cellules B à partir de ces jeunes cellules.
3. La radioimmunothérapie et son mode de fonctionnement
Les scientifiques sont en train de travailler sur le développement de thérapies qui prennent pour cible les antigènes des cellules cancéreuses. Une des méthodes récemment approuvées fixe une molécule radioactive sur un MAb pour administrer une thérapie de radiation directement sur la tumeur. On pense que les cellules cancéreuses sont attaquées à la fois par le système immunitaire stimulé par le MAb et en permettant une radiation plus concentrée sur la tumeur. Ibritumomab Tiuxetan (Zevalin ) est une radioimmunothérapie approuvée qui consiste à attacher l'isotope Yttrium 90 sur un MAb. Un autre médicament en cours de développement utilise le radioisotope iodine 131 (Bexxar®). Ces approches thérapeutiques sont employées pour le traitement des LNH de type folliculaire de faible grade ou avec des cellules B transformées, en rechute ou réfractaire.
4. Interféron
L'interféron Alfa est une protéine produite naturellement par l'organisme et dont la fonction est de lutter contre l'invasion de corps étrangers ou de cellules cancéreuses. Il est possible de synthétiser l'interféron pour l'utiliser comme médicament. Il est approuvé pour le traitement de certaines formes de lymphome. Les scientifiques pensent que l'interféron alfa peut détruire les cellules de la tumeur directement et peut également stimuler les cellules saines du système immunitaire afin qu'elles détruisent la tumeur. Certains oncologues recommandent la prise d'interféron comme thérapie de maintien chez les patients en rémission après une chimiothérapie et chez les patients atteints d'un lymphome cutané à cellules T. La plupart des études réalisées jusqu'à présent montrent une amélioration de la longueur de la rémission mais peu d'amélioration au niveau de la durée de vie, sauf pour le lymphomes folliculaires.
5. Les immunotoxines
Les immunotoxines sont fabriquées en fixant une dose de poison ou toxine à un anticorps ou à un facteur de croissance tel que l'interleukine 2 (IL-2). Les chercheurs veulent évaluer si ce type de thérapie biologique peut être aussi efficace que les MAbs pour détruire des cellules cancéreuses. Ontak (denileukin diftitox), qui comporte une toxine de la diphtérie fixée à l'IL-2, est utilisé dans le traitement des lymphomes cutanés à cellules T.
6. De nouvelles thérapies biologiques pour l'avenir
Les scientifiques font des recherches avec d'autres traitements biologiques. Parmi eux, on trouve les vaccins, les médicaments anti-angiogéniques, les inhibiteurs de protéasome, la thérapie génique et les molécules antisens.
7. Vaccins
Plusieurs vaccins sont en cours d'évaluation dans le cadre d'essais cliniques. Les vaccins du lymphome sont conçus pour stimuler les défenses naturelles du patient dans la lutte contre sa maladie. Ces vaccins sont faits sur mesure, en utilisant un échantillon de la tumeur qui est prélevée sur un ganglion lymphatique et qui est unique selon le lymphome du patient (idotype). Pour pouvoir fabriquer un vaccin individuel, il est indispensable de pouvoir accéder facilement à un ganglion lymphatique au cours de la biopsie.
Des études préliminaires montrent qu'il existe un effet anti-tumeur chez les patients qui ont été vaccinés, en particulier chez ceux qui ont un cancer de faible malignité ou qui sont en rémission.
8. Thérapies anti-angiogéniques
Le développement de nouveaux vaisseaux sanguins est appeléangiogénèse. Beaucoup de cancers peuvent stimuler l'angiogénèse et provoquent la formation de nouveaux vaisseaux sanguins. Ces vaisseaux apportent des éléments nutritifs avec le sang et permettent à la tumeur de grandir et de s'étendre. Les thérapies anti-angiogéniques sont conçues pour interrompre le développement de nouveaux vaisseaux sanguins et détruire le réseau anormal de vaisseaux sanguins qui alimentent la tumeur en sang. On pense qu'en prévenant la formation de vaisseaux sanguins, les thérapies anti-angiogéniques peuvent limiter la croissance de certains cancers.
9. Les inhibiteurs de protéasome
Presque toutes les cellules de l'organisme dégradent régulièrement leurs propres protéines de manière à détruire les protéines abîmées ou anormales et pour contrôler la croissance des cellules et autres procédés vitaux. Un mécanisme cellulaire, qu'on appelle protéasome, dégrade les protéines au cours de ce "ménage" cellulaire. Les scientifiques ont récemment découvert que certaines cellules cancéreuses sont particulièrement vulnérables à une nouvelle classe de molécules que l'on appelle les inhibiteurs de protéasome. Velcade , utilisé dans le traitement d'un cancer de la moelle osseuse appelé myélome multiple, est le premier médicament de ce type approuvé dans le traitement du cancer. Il est aussi connu sous le nom de PS341 ou Bortézomid et, en ce moment, il est en cours d'évaluation pour le traitement du lymphome.
10. Thérapie génique
Des essais de thérapie génique sont en cours. Les cancers se forment quand des cellules anormales se développent et ne sont pas reconnues ou contrôlées par le système immunitaire du corps. Bientôt, les scientifiques seront peut-être en mesure de concevoir des thérapies moléculaires qui changeront la structure génétique de la tumeur afin que le système immunitaire naturel reconnaisse les cellules cancéreuses comme des corps étrangers. D'autres formes de thérapies géniques rendront les cellules cancéreuses plus sensibles aux effets de la chimiothérapie alors que d'autres encore permettront aux cellules saines d'être moins sensible aux effets de la chimiothérapie.
11. Molécules antisens
Les médicaments antisens sont des filaments d'acide nucléotide modifiés chimiquement qui interviennent dans le message génétique au cours de la formation d'une protéine. Cette modification peut interférer dans la production des protéines qui sont essentielles à la croissance de la tumeur ou à sa survie.
6. Radiothérapie
La radiothérapie fait appel à des rayons X puissants pour détruire les cellules cancéreuses et réduire les tumeurs. La radiothérapie est une thérapie locale, ce qui veut dire qu'elle n'affecte que les cellules cancéreuses de la zone traitée. Les radiations sont parfois utilisées toutes seules pour certains lymphomes localisés, ganglionnaires ou extraganglionnaires, ou peuvent être associées à une chimiothérapie.
Un champ de radiation est le terme utilisé pour décrire la portion du corps qui est exposé à la radiothérapie. La radiation est généralement concentrée sur les ganglions lymphatiques et les zones qui les entourent ou la région d'origine quand il s'agit d'un lymphome extraganglionnaire. Ces champs sont déterminés au cas par cas et dépendent du type de tumeur et du stade de la maladie.
